기존의 자살 예방책은 왜 실패했는가?

정신질환 치료만으로는 자살을 막을 수 없다

자살 예방 캠페인과 프로그램은 계속 늘어왔지만 자살률은 좀처럼 꺾이지 않았다. 무엇이 잘못된 걸까? 임상심리학자 크레이그 J. 브라이언은 이 질문에서 출발해, 우리가 자살에 대해 당연하게 믿어온 통념을 하나씩 짚어본다. 특히 자살을 곧 정신질환의 문제로 보고, 치료 접근성을 높이고 위기 상담을 확대하면 해결되리라는 전제를 비판적으로 검토한다.

저자는 군인과 참전 군인을 대상으로 한 연구·임상 경험에서 얻은 현장의 이야기와 과학적 연구 결과를 함께 풀어낸다. 널리 쓰이는 예방 방식의 한계를 짚고, “이 사람은 위험군인가”를 가려내는 데 그치지 않고 위기가 어떤 과정으로 만들어지고 깊어지는지를 이해하자고 제안한다. 문제를 한 번에 해결하려는 사고에서 과정 중심 사고로 옮겨가자는 것이다.

자살 예방이 “모두의 일”이라면, 우리는 구체적으로 무엇을 해야 할까? 이 책은 자살 예방 활동가와 현장 실무자, 자살을 연구하는 학자, 정책 담당자, 자살 유가족, 그리고 주변 사람을 지키고 싶은 모든 독자에게 새로운 출발점을 제시한다.

국제적 자살 연구 권위자 크레이그 J. 브라이언 교수가 제시하는

자살 예방 정책의 통념을 뒤엎는 새로운 패러다임

저자는 자살 예방이 정신질환의 진단과 치료, 위기 상담 서비스의 확대에 지나치게 집중해 왔다고 지적한다. 정신건강에 대한 관심과 치료 접근성을 높이는 일은 물론 중요하다. 그러나 자살은 정신질환이라는 하나의 범주만으로 설명하거나 해결할 수 있는 단순한 문제가 아니다.

개인의 의사결정 방식, 충동과 행동을 조절하는 능력, 치명적인 수단에 대한 접근성, 경제적 불안정, 사회적 환경 등 자살 행동에 영향을 미치는 요인은 복합적이고 다양하다. 따라서 자살 예방 역시 기존의 익숙한 해법을 반복하는 데 머물러서는 안 된다.

죽음의 신호를 찾아내는 개인 중심적 접근에서 벗어나,

삶을 견딜 수 있게 만드는 환경과 시스템의 혁신을 말하다

이 책은 자살을 둘러싼 오랜 통념과 기존 예방 전략의 한계를 비판적으로 검토하고, 연구 결과와 역사적 사례, 저자의 현장 경험을 통해 자살을 이해하는 새로운 관점을 제시한다. 특히 위험을 정확하게 예측하는 데만 집중하기보다 위험을 줄이고 안전을 높이는 환경과 시스템을 구축하는 과정에 주목한다.

저자가 강조하는 것은 단순히 자살을 막는 기술이 아니다. 위기의 순간에도 사람이 살아갈 수 있도록 돕는 조건을 만들고, 개인의 삶을 위협하는 다양한 위험 요인을 줄이며, 궁극적으로 살아갈 가치가 있는 삶을 함께 만들어가는 일이다.

이 책은 자살 예방의 기존 패러다임을 성찰하고 보다 실질적이고 포괄적인 예방 전략을 모색하려는 연구자, 정신건강 전문가, 교육·상담 종사자, 정책 담당자, 사회복지 전문가에게 중요한 통찰을 제공한다. 또한 자살 문제를 우리 사회가 어떻게 이해하고 대응해야 하는지 고민하는 모든 독자에게 새로운 질문을 던진다.

우울증을 치료하면 자살을 막을 수 있을까?

한 사람의 생명을 구하기 위해 우리 사회는 무엇을 바꿔야 하는지 고찰하다

지난 20년 동안 한국은 국가 자살 예방 전략을 세우고, 상담 전화를 늘리고, 인식 개선 캠페인을 벌이고, 정신건강 서비스를 확대해 왔다. 그런데도 숫자는 줄지 않는가? 우리는 무엇을 놓치고 있는가?

이 책의 목적은 사실상 크게 도움이 되거나 유용하지 않을 수 있는 자살에 대한 우리의 핵심 가정과 일반적 관행에 도전하고 기존 방법보다 더 효과적일 수 있는 다른 접근법을 시사하는 대안적 관점을 제시하는 데 있다. 이 대안적 관점은 수년간 자신의 경험과 시련, 그리고 극복 과정을 공유해 준 수많은 자살 시도자의 이야기에 크게 영향을 받았다.

저자가 이 책에서 내놓는 진단은 도발적이지만, 그만큼 진지하다. 지난 수십 년간 미국 역시 온갖 예방 노력에도 불구하고 자살률이 높아져 왔는데, 그가 내린 진단은 우리가 자살을 이해하고 예방해 온 방식 자체가 실패의 원인 가운데 하나일 수 있다는 것이다.

우리는 오랫동안 자살을 무엇보다 ‘정신질환의 문제’로 보아왔다. 자살은 우울증의 끝이며, 따라서 우울을 조기에 발견하고 이를 치료에 연결하고 위험한 사람을 미리 선별해 개입하면 죽음을 막을 수 있다고 믿었다. 인식을 높이고 정신건강 서비스를 늘리는 것이 곧 생명을 구하는 길이라는 이 믿음은 지난 20년 자살 예방 정책의 사실상 대전제였다.

브라이언이 가장 집요하게 파고드는 지점이 바로 이곳이다. 그는 방대한 연구를 바탕으로 이 전제가 현실을 지나치게 단순하게 만들고 우리를 오랫동안 잘못된 길로 이끌어왔다고 분석한다.

자살 예방은 무엇을 더 해야 하는가의 문제이기 전에,

무엇을 다르게 생각해야 하는가의 문제일 수 있다

브라이언에 따르면, 정신질환을 겪는 사람 대부분은 자살로 생을 마감하지 않는다. 반대로 자살로 사망한 사람 가운데에는 진단된 정신질환이 없거나, 우리가 떠올리는 전형적인 서사(뚜렷한 우울, 명백한 경고 신호, 남겨진 유서)를 따르지 않는 이들도 적지 않다. 우리가 머릿속에 그리는 자살의 전형은 실제 일어나는 자살의 한 조각일 뿐이다. 그 전형에 맞춰 설계된 예방은 전형에서 벗어난 대다수의 죽음 앞에서 번번이 빗나간다.

그렇기에 ‘위험한 사람을 미리 골라낸다’는 생각은 애초부터 불안정한 기획이다. 자살을 생각하는 사람은 많지만 실제로 행동에 옮기는 이는 소수이며, 우리는 그 소수가 누구인지를 신뢰할 만한 수준으로 예측하지 못한다. 우울과 자살 생각을 발견해 개입한다는 익숙한 모델은 정작 뚜렷한 낌새 없이 다가오는 죽음 앞에서 무력하다.

자살을 정신질환의 문제로만 좁혀 인식할 때 우리는 값비싼 대가를 치른다. 예방의 무대는 병원과 진단서의 영역으로 축소되고, 죽음을 재촉한 실직과 부채, 고립과 관계의 붕괴 같은 삶의 조건은 시야 밖으로 밀려난다. 자살을 ‘아픈 개인’의 문제로만 규정하는 순간 그 개인을 벼랑으로 몰아간 사회는 조용히 책임에서 물러난다. 브라이언은 자살이 우울이라는 단일 원인의 산물이 아니라, 개인의 의사결정 방식과 삶의 위기, 관계의 단절, 경제적 불안정 등 여러 요인이 얽혀 나타나는 복합적인 과정임을 끈질기게 보여준다.

그렇다면 무엇을 해야 하는가? 브라이언이 제시하는 답은 또 하나의 새로운 기법이 아니라 사고방식의 전환이다. 그는 자살을 단번에 ‘해결해야 할 문제(solution-oriented)’로 보기보다 그때그때 ‘다루어야 할 과정(process-based)’으로 보자고 제안한다. 완벽한 예측과 선별을 통해 위험한 개인을 가려내려는 시도를 내려놓고 사람을 죽음으로 몰아가는 상황 및 맥락을 마주하자는 것이다. 이는 우리가 오래 붙들어 온 통념과 정면으로 부딪칠 수 있다. 그러나 지난 20년간의 실패가 말해주듯, 익숙한 전제를 고수하는 방식은 답이 되지 못했다. 이 책이 한국에서 이루어지는 자살에 대한 대화를 ‘누가 아픈가를 진단하는 일’에서 ‘어떤 삶의 조건이 죽음을 부르는가를 묻는 일’로 조금이나마 옮겨놓기를 바란다.

서문

제1장 ∣ 생산적인 어리석음의 가치

군 자살을 이해하기 위한 초기 교훈 ∣ 사고방식의 전환 ∣ 상충하는 증거 속에서 양상 찾기 ∣ 확증 편향과 생산적 무지 ∣ 자살 예방 내에서의 확증 편향 ∣ 자살에 대해 생산적으로 어리석어지기 ∣ 고착 상태에서 벗어나기

제2장 ∣ 90% 통계치

예상치 못한 사례 ∣ 90% 통계치 ∣ 90% 통계치는 아마 틀렸을 것이다 ∣ 자살이 항상 정신질환에 의해 유발되는 것은 아니다 ∣ 확증 편향이 90% 통계치에 기여한다

제3장 ∣ 평균대와 자살 위험 선별

자살에 대한 생각이나 죽고 싶다는 말 ∣ 경고 신호에 지나치게 의존하는 것의 위험성 ∣ 발현과 동역학 시스템 이론 ∣ 자살 위험 선별과 탐지의 개선

제4장 ∣ 성과 이탈과 파국

성과 이탈 ∣ 전환점 ∣ 자살에 대한 함의 ∣ 자살에 관한 개시점 파국 모델 ∣ 자살로 이어지는 다중 경로가 존재할 수 있다

제5장 ∣ 마시멜로와 제동 시스템

정신질환 관점이 지닌 한계 ∣ 다른 관점 ∣ 내부 제동 시스템

제6장 ∣ 손 씻기 그리고 기존 관행 바꾸기

어떤 치료법은 다른 것보다 낫다 ∣ 자살 특화 치료가 기존 치료보다 더 효과적인 이유 ∣ 자살 특화 치료는 발견하기 어렵다 ∣ 정신건강 치료가 자살률에 미칠 수 있는 잠재적 영향

제7장 ∣ 안전벨트와 두 번째 기회

교통사고 예방을 위한 2단계 접근 ∣ 누가 자살을 시도할지 모르는 상황에서 자살을 예방하기 ∣ 자살 시도를 예방하지 않고 자살을 예방하는 방법 ∣ 두 번째 기회가 중요하다

제8장 ∣ 살아갈 가치가 있는 삶 만들기

삶의 질을 향상함으로써 자살을 예방하기 ∣ 살아갈 가치가 있는 삶 만들기 ∣ 자살 예방에는 치료보다 더 많은 것이 필요하다

참고문헌

찾아보기

역자 후기: 우리가 틀렸을지도 모른다는 용기