6·2 지방선거가 끝난 지 며칠도 되지 않아 정부는 의료기관 영리법인화를 재추진하고 있다. 개인 파산 원인 1위가 의료비 부담일 정도로 의료비가 비싼 나라 미국을 쫓아가는 한국의 모습이다. ‘건강형평성’이라는 개념으로 이룩한 보건의료 혁명 쿠바 일차의료는 정권이 바뀔 때마다 선택적 복지와 보편적 복지 간 논쟁이 증폭되는 한국에서 ‘복지는 정치의 문제’라는 것을 일갈한다.
일차의료는 현재 국제적인 화두이다. 세계보건기구도 특정 질병, 특정 인구집단, 특정 기술에 집중했던 그간의 전략을 분석하고 반성하면서 ‘다시 일차의료로!’라는 모토를 걸고 있다. 건강의 ‘기반’을 다지는 것이 특정한 영역에 초점을 맞추는 것보다 더 효율적이라는 판단일 것이다. 특히나 영리법인 병원을 추진하려는 움직임이 끊이질 않고, 의료보장 제도에도 민간보험사들의 진출이 현실화되는 우리나라에서는 일차의료의 중요성을 더욱 선명하게 내세워야 할 필요가 있다.
이 책은 쿠바의 의료제도 자체를 소개했다기보다는 쿠바의 일차의료에 녹아 있는 핵심적인 철학을 짚어주는 데 초점이 맞춰져있다. 제목이 쿠바의 의료제도가 아니라 ‘쿠바의 일차의료’인 이유다. 쿠바는 의료전달체계나 의사들의 시술테크닉 면에서도 수준이 매우 높지만, 이 책에서는 거의 언급되지 않는다. 그 이유는 일차의료 때문에 쿠바 의료제도가 오늘날처럼 자리 잡게 되었으며, 쿠바 의료가 높이 평가받는 까닭도 바로 일차의료 때문이고, 더 나아가 일차의료가 튼튼해져야 보건의료 분야가 제대로 설 수 있다는 점을 설명하려는 것이 저자들의 의도이기 때문이다.
우리나라에서도 일차의료라는 표현이 이미 오랜 기간 동안 사용되어 상징성을 갖게 되었다. 이윤 동기에만 경도되어 있는 동네의원들, 지역 공공보건 활동을 주도하지 못하는 보건소들, 우리나라 보건의료 전반을 지배하며 일차의료를 고사시키는 대형 의료기관들, 제도적인 기반보다는 신약이나 신기술 깜짝쇼나 팔고 있는 언론들, 그리고 그 와중에 의료산업화를 추진하는 정부에 이르기까지… ‘일차의료’는 그릇된 철학과 문화와 정책에 맞서는 국민건강의 대안이 바로 ‘일차의료’라는 주장을 녹여낸 표현이다.


“정치적 혁명에 필적할 놀라운 업적. 또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료”

■ “돈 없으면 죽는” 한국사회에 던지는 쿠바의 건강형평성! ‘일차의료’!
■ “돈 없어도 건강할 수 있다!” 21세기 공공보건의 미래, 지역사회가 주인인 쿠바 의료제도!
■ 사회가 공평할수록 건강수준이 향상된다! 예방하여 건강해지는 사회정의와 형평성의 철학! 일차의료라는 ‘인권선언’!

‘돈이 없어 잘린 손가락을 버려야 하는’ 미국_영화
<식코sicko>



선진국 중 유일하게 전 국민 의료보험이 없는 미국은 국민 15퍼센트가 의료보험이 없어 죽어가고 있다 …



“제가 의료보험 개혁을 추진한 첫 번째 대통령은 아닙니다.

하지만 이를 추진한 마지막 대통령이 될 것입니다.”_오바마 미국 대통령



“쿠바가 반세기만에 해낸 전 국민 의료보험을 미국이 실시하는 데 1776년 필라델피아 독립선언을 한 이후 234년이나 걸렸다는 것이 참으로 놀랍다.”_카스트로 쿠바 전 국가평의회 의장



쿠바의 공공보건 모델에서 우리가 어떤 울림을 느껴야 하는 것은 의료의 공공성 실현을 위해서는 물론이지만, 그 차원을 넘어 사회를 바라보는 시각의 다양성 확보를 위해서도 필요할 듯싶다._홍세화 한겨레신문 기획위원, 르몽드디플로마티크 한국판 편집인






<또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료>
는 쿠바에서 ‘건강형평성’이라는 개념이 어떻게 정치적인 것이 되었으며 이 개념을 제도화시켜 전 세계 유일한 일차의료제도를 만들어냈는가를 보여준다. 혁명 후 지역종합진료소 모델에서 가족주치의 모델로 변화하는 과정에서 쿠바의 국가 보건의료체계가 성립되고 공공보건 영역인 모자보건, 감염질환과 전염성질환, 만성질환과 노인의료 분야를 통해 쿠바의 일차의료가 체계화되는 과정을 역사적으로 보여준다.



쿠바 사례에서 우리는 지역사회 기반 보건의료와 지역주민의 효과적인 참여가 어떻게 서로 상승작용을 일으켜 모든 이들의 건강증진이 이루어졌는지를 살펴볼 수 있다. 쿠바의 사례는 공공보건을 위한 노력에서 가장 중요한 것이 ‘형평성’과 ‘지속가능성’임을 보여준다. 쿠바인들의 삶 속에 스며있는 정치제제와 경제의 모순 사이에서도 일차의료제도가 굳건히 뻗어갈 수 있었던 것은 바로 이들 개념 때문이었다.




<또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료>
는 1959년 혁명 후 쿠바 일차의료제도의 성공담을 다루고 있다. 쿠바의 일차의료는 사회경제적이고 정치적인 맥락 속에서 일차의료가 어떻게 발전했고 또 공급되었는가를 설명하는 데 있어 독창적인 기여를 하고 있다. 사회정치적 격변기에 탄생한 쿠바의 일차의료는 예방의료제도를 통해 공정한 보건의료 서비스 이용을 가능하게 하였다. 저자들은 조심스럽게 ‘쿠바의 의료 모델은 쿠바의 독특함 그 자체’라고 기록하는 한편, 쿠바의 일차의료제도를 역사적이고 심층적이며 광범위하게 분석함으로써 효과적인 질병 예방을 위해서 결코 값비싼 의료 기술이 필요한 것은 아니라는 사실을 보여준다. 쿠바의 일차의료가 공공보건 문제를 다루는 데 얼마만큼 효율적인가는 영화
<식코sicko>
를 통해서도 알려진 바 있다. 쿠바의 일차의료는 세계보건기구, 유니세프, 미주보건기구 등이 칭송하는 보건의료의 모범 사례로 인정받아 왔다. 저자들은 예방과 형평성을 추구하는 모든 의료제도에 적용될 만한 소중한 교훈을 탐색하고 있다.



2009년 하버드 보건대학원에서 공부하던 네 명의 의사가 발의하여 이 책을 번역했다. 옮긴이들은 이 책을 번역하게 된 이유와 목표에 대해 다음과 같이 말한다. “정부 주도의 보건의료 산업화와 민간 의료보험 시장의 확대, 의료법인 영리화가 속도를 내던 무렵이었다. 건강은 국민들 모두가 공평하게 누려야 할 기본권이기에 시장과 이윤추구 논리에 맡겨질 수 없다는 생각이 출발점이었다. 일차의료를 제대로 세우는 것이 국민건강의 기본이라는 많은 사람들의 믿음을 쿠바의 예에서 확인해 보고자 이 책을 택하였다. 이 책은 한국 상황에서 일차의료의 중요성을, 쿠바의 성공 사례를 통해 얘기하고 싶은 것이지 쿠바의 의료제도를 소개하려는 목적이 아니다.”




<또 하나의 혁명, 쿠바의 일차의료>
는 쿠바 일차의료제도의 성공 사례를 소개하는 데 그치지 않고, 왜 성공했는지까지 밝히고 있다. “쿠바처럼 완고하고 권위적인 정치제도를 가진 나라에서 어떻게 세계 최고 수준의 일차의료 모델이 성공할 수 있었을까요? 이 모순은 개인의 자유와 정부의 역할 사이의 긴장관계에 관한 질문 속에 자리 잡고 있습니다. 즉, 건강문제를 스스로 결정할 개인의 권리와 ‘대중의 건강’을 지향하는 공공보건의 역할 사이의 모순이며 건강불평등을 줄이기 위해 정부가 어떤 역할을 맡아야 하는가 하는 문제입니다. 쿠바의 일차의료 모델이 성공한 이유는 성별, 인종, 나이, 그리고 지역들 사이의 불평등이 줄어들었기 때문이며, 그럼으로써 - 많은 사람들이 쿠바 보건의료의 뛰어난 성과로 인정하는 바와 같이 - 모든 이들이 지역사회에 기반한 예방 의료의 혜택을 누릴 수 있기 때문이라고 우리 필자들은 믿습니다.”

추천의 글_정호현, 홍세화, 황상익
옮긴이의 말
책머리에

1장_쿠바 보건의료 혁명
모든 것은 정치적이다
분석을 위한 개념 틀: 건강형평성
쿠바가 걸어온 길과 1959년 혁명에 대한 짧은 소개

2장_간추린 쿠바 일차의료 모델의 발자취: 1959년부터 2000년까지
지역종합진료소Municipal polyclinics 모델에서 가족주치의Family doctors program 모델로
혁명 후 쿠바 의료제도의 역사
쿠바의 인구추이

3장_알마아타 선언과 일차보건의료 개념
알마아타 선언The Declaration of Alma-Ata
쿠바의 국가 보건의료체계
세계보건기구의 거시경제와 건강위원회

4장_아이와 엄마를 위한 쿠바 일차의료 모델

5장_일차의료를 통한 감염질환 및 전염성질환 관리 사례
말라리아 퇴치 프로그램
입법 활동
국제협정
환자사례 조사활동
소아마비 퇴치 프로그램
뎅기열 통제프로그램
면역결핍 바이러스/ 후천성 면역결핍 증후군HIV/ AIDS 관리프로그램

6장_쿠바의 일차의료와 만성질환
심혈관 질환
암
뇌혈관 사고Cerebrovascular Accidents/ 뇌졸중
당뇨
노인: 일차의료의 세 번째 대상연령층

7장_공공보건의 ‘공공성’을 다시 생각해보다: 쿠바 사례의 평가
공공보건이란 무엇인가?
새천년 개발목표와 쿠바 정책 변화의 역사

8장_쿠바 일차의료 모델이 주는 교훈
교훈1: 불평등의 감소
교훈2: 모든 이들에게 건강을
교훈3: 지역사회 속에서 만나는, 지역사회가 주인인 보건의료 서비스
교훈4: 지역사회의 실질적인 참여
교훈5: 건강증진
교훈6: 공공보건 실현을 위한 정책으로서 일차의료 체계에 대한 지속적 지원
교훈7: 예방활동
교훈8: 지역과 인구집단의 크기도 변수가 될 수 있다
교훈9: 예방보건의료는 치료의학과 아주 다른 분야이다
교훈10: 치료중심 의료는 매우 많은 비용이 소요되는 서비스이다

참고 문헌
약어
지은이 소개