보험전문변호사가 알려 주는 보험소송의 모든 것
시리즈 첫 번째 보험사기 편

매년 보험사기 건수와 피해 금액은 늘어나고 있다. 특히 최근에는 정당한 보험금 청구인지, 보험사기인지 그 경계가 모호한 연성사기 유형이 늘어나 범죄 전력이 없는 일반인이 억울하게 보험사기에 연루되는 경우도 많다. 그러나 보험소송은 그 특성상 관련 법에 관한 지식뿐 아니라 의료 분야와 보험 상품에 대한 지식이 필요해 접근하기가 쉽지 않다.

《보험전문변호사의 보험소송》은 보험전문변호사로 활약하고 있는 저자들의 실제 경험과 노하우를 집약한 책이다. 보험사기에 대한 담론, 보험사기 형사소송 실무 및 실제 민·형사 변론 사례 등 총 4장으로 이루어져 있는 책에서는 보험사기로 의심을 받을 수 있는 상황이나 보험사기가 인정되었을 때 생길 수 있는 불이익, 보험사기 의심을 받아 재판을 받게 될 때 주의할 점 등 보험소송에 휘말린 사람들이 궁금해하는 점을 정리했다.

또한 실제 저자들이 변론한 판결 사례를 바탕으로 변호사로서 보험소송을 준비하면서 체크해야 할 사항, 준비해야 할 자료나 변론 방향을 잡을 때 참고할 사항 등을 소개하여 실제 보험소송 준비에 활용할 수 있도록 했다. 보험소송에 관심이 있거나 현재 보험소송을 준비 중인 이들이라면 읽어 보아야 할 책이다.

서문

제1장 보험사기에 대한 담론

1. 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 치료를 받은 경우가 아님에도 입원확인서를 발급했다는 것만으로 보험사기 공범이 될까?
2. 아파서 입원한 것뿐인데 억울하게 보험사기범으로 몰렸을 때는 어떻게 대응하는 것이 좋을까?- 허위ㆍ과다입원형 보험사기 대응 10계명
3. 보험사기의 형사처벌은 어떻게 될까? (1)
4. 보험사기의 공소시효는 어떻게 될까?
5. 보험사기 환자를 치료한 병원과 의사도 불이익을 받을 수 있을까?
6. 허위ㆍ과다입원을 이유로 보험사기가 되지 않으려면 어떤 점을 유의해야 할까?
7. 보험사기 근절을 위해 질병ㆍ상해에 대한 세부 입원 인정 기준을 마련하는 것이 바람직할까?
8. 보험사기와 민사소송 (1)
9. 사무장병원과 보험사기
10. 보험사기 변론을 하고 있는 변호사의 시각에서 본 보험사기방지 특별법 제정의 문제점
11. 보험사기 증거로 제시된 진료기록 분석 결과의 중요성과 그 한계
12. 보험사기방지 특별법 시행 후에는 보험사기 조사 중이면 보험금 지급이 안 될까?- 보험사기방지 특별법 제5조 제2항의 문제점과 개선 방향
13. 보험사기와 민사소송 (2)- 보험사기로 인정되면 보험 계약은 해지될까?
14. 보험사기와 민사소송 (3)- 보험사기로 유죄 판결이 확정된 경우 제기될 수 있는 민사적 문제점들
15. 보험사기와 민사소송 (4)- 보험사기와 관련한 민사소송 현황 분석
16. 보험사기 사건에 있어 변호사란?
17. 보험사기 사건에서 형사 합의는?
18. 억울한 보험사기 혐의자가 되지 않으려면 어떻게 해야 할까?
19. 보험사기로 재판을 받는 중 보험사와 합의를 할 때 주의할 점에는 어떠한 것이 있을까?
20. 실손의료보험과 보험사기
21. 보험설계사 등에 대한 가중처벌을 내용으로 한 보험사기방지 특별법 개정안 검토
22. 보험사기로 인정될 경우 생기는 법적인 문제들
23. 보험사기로 수사 중이거나 재판 중인데도 보험금 청구를 해도 될까?
24. 보험사기의 형사처벌은 어떻게 될까? (2)

제2장 보험사기 형사소송 실무

1. 보험사기 소송 사건 현황
2. 보험사기 형사 변론 실무- 허위ㆍ과다입원형 보험사기를 중심으로
1) 허위ㆍ과다입원형 보험사기
가. 입원적정성의 판단 기준
(1) 입원이 반드시 필요한 경우가 아니고 통원 치료로 가능하다는 것이 곧 해당 입원이 부적절하다는 것을 의미하지는 않는다
(2) 어느 정도가 적정한 입원인가의 실무적 판단
나. 입원적정성의 주장 및 입증은 어떻게 할 것인가
(1) 수술 등 입원이 불가피한 사유부터 정리해 보는 것이 좋다
(2) 치료 의사에 대한 사실조회나 증인 신청 등을 통해 구체적인 입원 사유에 대하여 적극적 입증을 할 필요가 있다
(3) 치료 의사에게 어떠한 내용을 중심으로 사실조회 또는 증인신문을 할 것인가
(4) 입원적정성과 관련하여 진료기록감정신청을 하거나 전문심리위원제도를 활용하는 방법도 고려해 보는 것이 좋다
(5) 질환별 입원일수와 관련된 통계를 미리 검토하고 이를 적절히 활용하는 것이 도움이 된다
(6) 의학적으로는 입원이 불필요하더라도, 통원 거리 등 다른 사정에 의한 입원필요성이 인정될 수 있는지 검토해야 한다
(7) 각 입원 건별로 진료기록 등 객관적 자료가 존재하는지 확인이 필요하다
다. 입원 기간 중 외출ㆍ외박에 대한 판단 및 입증
(1) 입원 기간 중 외출이나 외박이 있다는 자체가 중요한 것이 아니라, 그 빈도와 사유가 중요하므로, 이를 구체적으로 살펴볼 필요가 있다
(2) 입원 기간 중 외출ㆍ외박의 증거 자료로 제출된 신용카드 사용 내역, 입ㆍ출금 내역에 대한 반박
라. 건강보험심사평가원의 입원적정성 검토 결과 활용
(1) 건강보험심사평가원의 입원적정성 검토 결과는 유죄 판단의 주요 증거로 사용되고 있다
(2) 건강보험심사평가원의 입원적정성 분석 결과에서 적정 입원이라고 평가된 경우나 실제 입원일수와의 차이가 크지 않은 경우 무죄로 판단될 가능성이 높아진다
(3) 건강보험심사평가원 입원적정성 분석 결과의 한계
(4) 사설 분석업체의 분석 결과에 대한 대응
마. 입원과 무관하게 지급되는 보험금이 편취 내역에 포함되어 있는지 확인해야 한다
바. 보험사기 방조가 문제 된 의사의 경우에는 환자들에 대한 관련 형사사건 결과를 반드시 살펴봐야 한다

제3장 보험사기 형사 변론 사례- 무죄 판결례

1. 뒤따라오던 상대 차량이 경미한 교통사고를 유발하게 하고, 그 사고로 상해를 입지 않았음에도 크게 다친 것처럼 보험사를 기망하였다는 혐의로 기소되었으나 무죄가 선고된 사례(서울남부지방법원 2007. 11. 2. 선고 2007노1093 판결)
2. 40건의 보장성 보험에 집중적으로 가입하고 10여 년간 반복하여 과다입원 후 적정 입원인 것처럼 보험사를 기망하여 8억여 원의 보험금을 편취하였다는 혐의로 기소되었으나 무죄가 선고된 사례(서울중앙지방법원 2014. 12. 16. 선고 2012고단3378 판결)
3. 특정 시기에 여러 건의 보장성 보험에 집중 가입하고, 총 28회에 걸쳐 과다입원 후 1억 2천여 만 원의 보험금을 편취하였다고 기소된 사례에서 무죄가 선고된 사례(대구지방법원 2016. 4. 29. 선고 2015노1259 판결)
4. 입원 1일당 89만 원의 보험금을 받을 수 있도록 29건의 보장성 보험에 집중 가입 후 불필요한 입원을 반복하는 방법으로 5억 3천여 만 원을 편취하였다고 기소되었으나 무죄가 선고된 사례(대전지방법원 2017. 11. 3. 선고 2015고단2946 판결)
5. 약 7년간 총 47회에 걸쳐 경미한 접촉 사고를 내고, 4건의 운전자보험에서 할증지원금을 교부받아 편취하였다고 기소되었으나 무죄가 선고된 사례(의정부지방법원 2017. 12. 12. 선고 2017노1954 판결)
6. 16건의 보험에 집중 가입하고 불필요하거나 필요 이상 과다입원 한 후 입원일당 등 보험금을 편취하였다고 기소되었으나 무죄가 선고된 사례(대전지방법원 2018. 1. 30. 선고 2016고단3881, 2017고단955 판결)
7. 허위ㆍ과다입원형 일가족 보험사기 사건에서 입원 치료가 불필요하거나 입원 치료 기간이 적절하지 않았다는 검사의 입증이 부족하다는 이유로 일부 무죄를 선고한 사례(서울동부지방법원 2018. 6. 21. 선고 2017노1906 판결)
8. 입원 중 수시로 외출, 외박을 하는 등 제대로 입원 치료를 받지 않았음에도 보험사로부터 입원일당 등 보험금을 지급받아 편취하였다고 기소되었으나 무죄 판결이 선고된 사례(대구지방법원 포항지원 2018. 8. 30. 선고 2017고단1348 판결)
9. 환자가 허위ㆍ과다입원을 통한 보험금 편취를 하도록 방조하였다고 병원장을 기소하였으나, 일부 무죄가 선고된 사례(수원지방법원 2018. 12. 18. 선고 2017노3489 판결)
10. 브로커를 통해 병원을 소개받아 불필요한 입원을 반복하고, 허위의 후유장해진단서를 발급받아 보험금을 편취하였다고 기소되었으나 무죄가 선고된 사례(서울남부지방법원 2019. 11. 27. 선고 2018고단2157 판결)
11. 불필요하거나 필요 이상 과다한 입원을 반복하여 총 4억 3천여 만 원의 보험금을 편취하였다고 기소되었으나 무죄가 선고된 사례(광주지방법원 2020. 2. 13. 선고 2016고단4210 판결)
12. 여러 건의 보험 가입 후 불과 10여 일 만에 말기 췌장암 진단을 받은 것과 관련하여 보험사기 미수로 기소되었으나, 무죄가 선고된 사례(창원지방법원 2021. 6. 9. 선고 2020고단1477 판결)

제4장 보험사기 민사 변론 사례

1. 73건의 보험 계약을 체결하고, 163일 입원 치료를 받은 것에 대해, 민법 제103조 위반의 무효 주장을 기각한 사례(인천지방법원 2018. 12. 14. 선고 2016가합56195 판결)
2. 19개의 보험 계약을 체결하고, 313일 입원 치료를 받은 것에 대해, 보험금 부정 취득 목적으로 체결하였다며 민법 제103조 위반의 무효를 주장한 사안에서 보험사의 부당이득반환청구 및 손해배상청구를 모두 기각한 사례(서울남부지방법원 2018. 11. 9. 선고 2017가단203477 판결)
3. 130일 입원한 것에 대해 보험사에서 신뢰관계 파괴를 이유로 보험 계약의 해지를 주장한 사안에서, 담당 의사의 입원 치료 필요성 판단이 우선되어야 하는 등의 사유로 보험사의 해지 주장을 기각한 사례(서울중앙지방법원 2018. 9. 13. 선고 2017가합545608 판결)
4. 환자의 허위ㆍ과다입원형 보험사기로 병원 의사에게 방조죄가 인정되어, 보험사가 의사에게 손해배상을 청구한 사건에서 ‘보험금 지급 총입원일수’에서 ‘허위입원일수’의 비율 범위에서만 손해배상을 인정한 사례(서울중앙지방법원 2017. 12. 7. 선고 2017나21885 판결)
5. 허위ㆍ과다입원형 보험사기로 형사 유죄 확정 판결을 받은 후, 보험사에서 부당이득반환청구를 한 사건에서, 상법 제64조가 적용되어 부당이득반환청구권에 대한 소멸시효 기간을 5년으로 보아 보험사의 청구를 기각한 사례(서울중앙지방법원 2018. 12. 18. 선고 2018가단5112287 판결)
6. 허위ㆍ과다입원형 보험사기 형사 유죄 판결을 받게 되자, 민법 제103조 위반의 보험 계약의 무효가 쟁점이 된 사안에서, 보험 계약 체결 당시 보험금의 부정 취득 목적이 없다고 보아 보험사의 부당이득반환청구를 기각한 사례(춘천지방법원 강릉지원 2019. 4. 16. 선고 2018나31542 판결)
7. 뇌경색 발병 후 2년이 경과되어 재활 치료 내지 요양을 위한 입원 치료를 장기간 받은 사안에서 “신뢰관계가 파괴되었다고 보기 어렵다”고 보아 보험사의 부당이득반환청구를 기각한 사례(부산고등법원 2020. 4. 23. 선고 2019나55661 판결)
8. 허위ㆍ과다입원형 보험사기 행위로 기소유예 처분을 받았으나, 허위입원의 근거가 된 사설 의료분석원의 분석 결과를 신빙할 수 없어, 보험사의 부당이득반환청구를 기각한 사례(서울남부지방법원 2020. 9. 24. 선고 2019나63841 판결)
9. 의사의 권고에 따라 입원 치료를 받았음에도 보험사기 혐의로 기소유예 처분을 받은 사안에서, 보험사의 부당이득반환청구를 기각한 사례(서울중앙지방법원 2021. 11. 19. 선고 2021나6319 판결)
10. 허위ㆍ과다입원형 보험사기 행위가 주계약이 아닌 특약에 관한 것이라 하더라도 그 행위가 중대하여 이로 인해 보험 계약 전체가 영향을 받고 계약 자체를 유지할 것을 기대할 수 없다면, 특별한 사정이 없는 한 해지의 효력은 해당 보험 계약 전부에 미친다고 한 사례(서울남부지방법원 2017. 9. 15. 선고 2017가합102496 판결/대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020 판결)