국민건강보험이 시행된 지 벌써 9년이 지났다. 수가계약제(요양급여비용계약제)는 보험자를 통합하여 국민건강보험공단으로 단일화하고, 의약분업을 실시하면서, 건강보험의 운영을 정부와 보험자 중심에서 가입자 및? 의료공급자가 함께 참여하는 대화적 의사소통에 맡기는 기획으로 설계되었다. 이 기획은 법다원주의와 같은 현대적 법발전의 흐름과 이해상충이 극심한 영역에서 협상·조정·중재의 기제를 확대하는 현대적인 민주행정의 흐름에도 부응하는 것이었다. 그러나 2001년 건강보험의 재정위기는 그런 민주행정과 법다원주의의 기획을 수포로 만들었다. 재정위기의 극복을 위해 보험재정의 지출을 줄여야 한다는 절대명령은 적정수가를 용납할 수 없었고, 이로 인해 수가계약체결을 위한 협상은 번번이 결렬되었다. 협상의 실패를 조정하고 중재하는 기제로 설립된 건강보험심의조정위원회는 2002년 국민건강보험재정건전화특별법이 설립한 건강보험정책심의위원회에 의해 대체되었다. 이 기구는 애당초 건강보험재정의 수입과 지출이 균형을 이루도록 지출을 관제하는 중앙센터로 탄생하였기 때문에 수가계약의 협상결렬을 조정하고 중재하는 기능을 제대로 발휘할 수 없었다.
그런데 조정과 중재기능 대신에 재정적자를 줄이기 위한 저수가 정책과 수가고시가 이루어졌다. 그러나 요양급여는 높은 수준일 것이 요구되었고, 보험료율은 여전히 낮은 상태를 유지했다. 그러므로 건강보험의 현실은 <저보험료율―적정진료―저수가>의 체제에 머무를 수밖에 없었다. 이는 요양기관의 희생과 가입자의 높은 본인부담률(및 ‘저보장성’)을 대가로 요구한다. 이런 체제는 장기적으로 볼 때 다양한 병리적 현상을 초래한다. 재정적자를 메우기 위해 병·의원이 의료외의 영리사업(예: 임대, 영안실 운영)에 몰두하게 되거나, 비급여진료영역을 비대하게 성장시킨다든지, 첨단 의료장비를 경쟁적으로 도입하고 과잉으로 사용하게 된다. 비급여진료가 적은 비중을 차지하는 전문의료분과는 침체를 넘어 아예 고사의 위기에 빠져든다. 이런 병리적 현상의 궁극적인 피해자는 두말할 것도 없이 가입자인 시민들이다.
수가계약의 거듭된 결렬은 이런 병리적 현상이 노란 불빛을 지나 빨간 불빛으로 바뀌는 시그널이다. 이 시그널은 건강보험의 재정적자보다도 오히려 건강보험체계 자체가 더 심각한 위기에 빠져들 수 있음을 경고해 주는 것이다. 그런데도 수가계약제의 정상적 시행을 위한 제도개선은 이루어지지 않았다. 그보다는 2007년부터 수가계약의 결렬을 막기 위한 ―내가 보기에는 ‘전략적’ 기제로― 요양기관 유형별 수가계약제가 도입되었고, 이는 특히 의료계(의협)와 병원계(병협)의 협상력을 약화시키는 결과를 가져왔을 뿐, 수가계약의 체결을 위한 진정한 합의도출의 기반을 조성하지는 못하고 있다. 이런 유(類)의 전략적 제도개선만 도모한다면, 수가계약의 거듭된 결렬이 신호를 보내는 건강보험체계의 위기는 한층 더 가속화될 것이다. 그러므로 지금 당장은 수가계약제가 정상적으로 기능할 수 있기 위한 제도개선을 이룩해야 한다.

이 책은 수가계약의 거듭된 결렬원인을 법이론적으로 분석하고, 수가계약제의 정상화를 위한 제도개선방안을 모색하고자 한다. 이 책에서 펼쳐 보이는 제도개선방안들은 『의료체계와 법』(고려대출판부, 2000)에서 보여주었던 수가계약제에 대한 나의 이해를 전제로 한다. 그 책에서 펼친 나의 이해는 2001년 건강보험의 재정적자현상 이후 건강보험제도의 다양한 정책적 쟁점에 관하여 내가 발표한 매우 많은 글들의 기초가 되기도 하였다. 그 모든 글들이 이 책의 이론적 배후를 이루며, 거꾸로 이 책은 그런 글들의 실천적 연장이 된다.
이 책에서 펼쳐 보이는 수가계약제의 현실을 극복하기 위한 이론적 전망이 부디 건강보험법제에 조속히 실현될 날을 고대해 본다. 그런 실현은 아마도 <적정 보험료율―적정진료―적정수가>의 선순환 체제를 구축하기 위한 출발점이 되어 줄 것이다. 그런 출발점으로부터 국민건강보험은 매우 기능적인 ‘사회보장적 의료보험’으로 거듭날 수 있게 될 것이다.

[1] 수가계약제의 현황과 개혁과제

I. 수가계약제의 빈사상태 1
1. 진료비 지불체계의 유형과 발전 1
(1) 시장가격제 2
(2) 통제가격제 3
(3) 수가고시제 4
(4) 수가계약제 5
2. 사실상의 수가고시제 6
3. 저수가 정책의 현실 7
(1) 요양기관의 재정적자와 의료의 왜곡 8
(2) 저수가에서 적정수가로 9
II. 수가계약제의 개혁과제 12
1. 거시적 개혁과 미시적 개혁 12
2. 수가계약의 법이론적 분석의 필요성 13
3. 수가계약의 세 가지 법적 차원의 회복과제 15
(1) 사회법, 계약법 그리고 단체법상의 계약 16
(2) 개혁과제 16


[2] 수가계약의 사회보장성과 조정·중재제도

I. 사회보장체계 속의 수가계약 18
1. 의료의 형평성: 수가계약의 외부적 제약 18
(1) 전국민의료보험과 소득비례보험료 20
(2) 사회보장성과 저수가의 무관련성 21
(3) 적정수가와 의료형평의 조화가능성 22
2. 의료의 공공성: 수가계약의 내적 제약 24
(1) 공공성에 의한 사적 자치의 제한 24
(2) 수가계약에 내재한 공공성의 요청 25
3. 수가계약의 자율성 26
(1) 사회보장의료체계의 자율성 26
(2) 형평성과 공공성의 재해석 28
II. 수가계약의 형해화 31
1. 자율성의 왜곡원인 31
2. 가입자 대표의 정부종속성 32
(1) 구성의 오류 35
(2) 조직의 오류 36
(3) 운영의 오류 36
3. 건강보험정책심의위원회의 정부종속성 39
(1) 수가계약의 기반파괴 39
(2) 사회보장적 의료보험재정의 사회공학적 조절기구 45
III. 수가계약의 자율성 강화 55
1. 재정운영위원회의 구조개혁 55
(1) 의료이념에 중립적인 소비자단체 56
(2) 시민패널제도 57
⑵ 조직의 독립성 62
2. 건강보험정책심의위원회의 개혁 64
(1) 기구의 재구성 65
(2) 공익대표의 공정성확보 67
IV. 조정과 중재의 기능구축 71
1. 수가분쟁의 조정 71
(1) 건강보험정책심의위원회의 조정기능 72
(2) 공익위원의 자문·알선 역할 73
(3) 조정기간 중의 의료파업의 금지 73
(4) 조정성립의 간주 74
2. 수가분쟁의 중재 74
(1) 수가분쟁의 중재합의와 강제중재 74
(2) 중재위원회의 구성 76
(3) 중재결정의 수가계약적 효력 79
(4) 중재재정에 대한 불복과 장관의 직권수가고시 80


[3] 수가계약의 계약법적 기반

I. 계약의 원리와 수가계약 83
1. 합의에 의한 수가 형성 84
(1) 합의의 대상 85
(2) 수가계약 대상확대의 정치적 한계 92
2. 권한과 의무의 대칭성 94
(1) 수가계약체결자유의 간접적 보장 95
(2) 수가계약내용의 공동형성권 101
(3) 정보권의 비대칭성 106
3. 공공성에 의한 제약 107
(1) 저수가정책에 의한 계약제도의 붕괴 108
(2) 보험료율과 수가계약의 상호작용 관계 109
II. 수가계약의 구조 109
1. 두 당사자 관계로의 변형 110
(1) 가입자의 후견인으로서 보험자 111
(2) 잘못된 제로섬게임 이론 111
2. 세 당사자 구조로의 전환 115
(1) 대리인비용(Agency Cost)의 문제 115
(2) 윈-윈의 이론 118
3. 가입자의 대표성과 수가계약 참여 119
(1) 가입자 대표기구의 구성 120
(2) 가입자 대표의 이념적 중립성과 소비자단체성 121
(3) 수가계약참여의 방식 122


[4] 수가계약의 단체법적 차원의 회복과제

I. 단체법의 원리 124
1. 단체계약으로서 수가계약 124
(1) 수가계약의 당사자명의와 수권 125
(2) 공법과 사법 사이의 단체계약 126
2. 단체계약의 네 가지 기획 129
(1) 거래비용의 감축 130
(2) 더 나은 수가계약조건 130
(3) 협상력의 강화 131
(4) 공적 자치의 실현 132
II. 대표단체의 협상력 132
1. 유형별 수가계약제와 단체법적 차원의 약화 133
(1) 유형별 수가계약제의 입법취지와 법현실 133
(2) 단체법적 차원의 치명적 결함 135
(3) 유형별 수가계약제의 역기능 극복방안 136
2. 단체행동권의 제한적인 허용 147
(1) 의료파업의 기획 147
(2) 의료파업의 비례성요건 149
(3) 의료파업의 법적 효과 152
(4) 시민불복종의 요청 153

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