복잡한 시스템에 잠재된 사고의 첫 번째 사례는 1979년 3월 28일, 펜실베이니아 주 해리스버그Harrisburg 인근의 스리마일 섬 원전 2호기에서 발생했다. 원전 기술을 깊이 알아야 할 필요는 없기 때문에 기술적인 세부 사항은 가급적 줄였고, 전문용어에 대한 설명도 일일이 달지 않았다. 내가 밝히고자 하는 것은 시스템의 상호연결성과 상호작용이다. 이 사고는 이 책에서 기술적으로 가장 복잡한 내용을 담고 있다. 그러나 시스템의 복잡성에 대한 기본적인 인식만 있으면 전반적인 이야기를 따라가기에는 충분하다.
스리마일 섬 원전 사고는 지금까지 발생한 원전 사고 중 가장 심각한 사례다. 사고 이후 전개된 긴박한 상황은 2주 동안 미국 전역을 불안에 떨게 만들었다. 방사능 유출 위험이 높아짐에 따라 인근 지역에 사는 임산부와 노약자들에 대한 대피 권고가 내려졌고, 집단적 공황 상태에 가까운 혼란이 벌어졌다. 대통령은 원래 다른 용도를 지닌 2대의 부실한 펌프가 노심의 추가 융해를 막는 동안 사고 현장을 시찰했다. 2대의 펌프 중 1대는 금세 고장 났지만 다른 1대는 다행히 시스템이 충분히 냉각될 때까지 작동했다. 뒤이은 조사와 소송을 통해 사고 전후의 무능, 거짓, 은폐를 드러내는 사실들이 줄줄이 밝혀졌다. 이 책을 출간할 즈음에도 새로운 내용들이 계속 밝혀지고 있다. 그러나 2장에서 소개할 다른 사고의 경우와 마찬가지로 운용사, 제작사, 감독 기관을 비롯한 모든 관계자들은 일반적인 수준의 활동을 했다. 이 사고에 내포된 요소들은 다른 원전에서도 찾을 수 있다. 다만 이처럼 극적으로 결합된 적은 한 차례도 없었다.”
-1장 ‘스리마일 섬 원전의 정상 사고’에서

“일반적인 용례와 달리 인명 피해는 우리가 내린 사고의 정의에 포함되지 않았다. 우리의 관심은 시스템에 초점을 맞추고 있기 때문이다. 그래서 인간은 모든 시스템의 일부로 간주된다. 즉 개인(우주 캡슐에서 작업하는 우주비행사)이나 집단(항공기의 조종사들)이 하위 시스템이 될 수도 있다. 따라서 그들이 피해를 입는 일은 사고에 해당된다.
그러나 우리의 연구를 위해서는 대부분의 시스템에 속한 사람들을 단순한 부품으로 간주할 필요가 있다. 미국에서는 해마다 산업 재해로 약 5,000명이 사망한다. 그러나 이 사망 ‘사고’는 우리의 기준으로 보면 대부분 하위 시스템이나 시스템이 손상되지 않은 사건에 불과하다. 손상을 당한 것은 ‘부품’일 뿐이다.
이 말이 다소 냉정하게 들릴 수도 있다. 이 책의 궁극적인 의도는 사람들이 입을 실질적, 잠재적 피해를 줄이는 것이다. 그 피해를 초래하는 것은 시스템의 속성이다. 따라서 시스템의 속성에 초점을 맞춘 사고의 정의가 필요하다. 부품이나 장치의 고장은 하위 시스템과 시스템의 장애에 중요한 역할을 한다. 그러나 분석의 범위를 부품이나 장치로 제한하면 시스템에 대한 초점을 잃게 된다. 우리의 분석 대상은 어디까지나 시스템이어야 한다.”
-3장 ‘복잡성과 연계성, 그리고 참사’에서

“해군의 통계에 따르면 고성능 전투기를 22년 동안 조종한 조종사는 사고로 죽을 확률이 23퍼센트에 이른다. 여기에 전투 중 사망할 확률은 포함되지 않았다. 이 확률은 자동차 사고로 죽을 확률보다 약 20배 높다. 그러나 전투기 조종사들은 조종보다 운전을 훨씬 많이 하고 교통사고로 더 많이 죽는다.
물론 상업 항공을 안전하게 만드는 일에는 커다란 혜택이 따른다. 대형 사고가 일어나면 항공 여행객이 줄어든다. 또한 사고율이 높은 모델을 제조하는 기업은 어려움을 겪는다. 사고에서 무작위적이지 않고 구체적인 희생자가 나올 경우 대중의 반응이 더 격해진다. 항공기 사고에서는 승객 목록이 있지만 화학 공장 사고에서는 인근에 사는 소수의 무작위적인 희생자만 나온다. 연방교통안전위원회의 조사에서 제조업체나 항공사의 과실이 조금이라도 드러나면 소송이 줄을 잇는다. 또한 위험한 근무 여건에 항의하는 강력한 조종사 노조가 있다. 조종사 노조는 자체 연구를 통해 안전성을 향상시키기 위한 제안을 하기도 한다. 항공 여행과 운송을 관장하는 연방항공청Federal Aviation Administration은 안전과 규제에 대한 연구를 위해 상당한 세금을 들인다. 끝으로 독립기관인 연방교통안전위원회는 조사를 통해 연방항공청이 새로운 안전 요건을 정하도록 권고한다. 이만큼 효율적으로 안전을 추구할 수 있는 환경을 갖춘 고위험 시스템은 없다. 원전에는 강력한 노조가 없고, 사고에서 무작위적 희생자가 나오고, 감독 기관이 아닌 독립기관이 없으며, 안전성이 강화된다고 해서 즉각적인 이익이 발생하지 않는다(다만 산업 전체를 마비시킬 수 있는 참사를 피해야 한다는 훨씬 강한 동기는 존재한다).”
-5장 ‘항공기와 항공로’에서

“사고 분석 분야는 1984년 이후 많은 진전을 이루었지만 『무엇이 재앙을 만드는가?』에서 제시한 분석에 내재된 경고는 여전히 유효하다. 기술 발전에도 복잡하고 긴밀하게 연계된 시스템에서 참사의 위험을 지닌 시스템 사고가 일어나는 것을 피할 수는 없다. 따라서 일부 시스템의 경우 장애를 줄이려는 노력만으로는 부족하다. 참사의 위험을 지녔지만 복잡성과 연계성이 너무 심해서 사고를 예방할 수 없는 시스템들이 있다. 거기에는 원전, 화학 공장, DNA 재조합, 항공운송, 우주탐사 등이 포함된다. 우리는 이 시스템들이 제기하는 위험과 함께 살거나 아니면 시스템을 폐기하든지 재설계해야 한다.
원전에서는 참사의 위기가 계속 발생한다. 실제로 결국 체르노빌 원전 사고가 터졌다. 화학 공장 사고도 증가하고 있다. 특히 보팔에서는 대형 인명 피해까지 발생했다. DNA 재조합은 큰 진전을 이루었지만 여전히 안전에 대한 우려를 불식시키지 못했다. 여객기 사고율은 1984년 수준과 비슷하지만 건수는 늘어났다. 우주탐사선은 여전히 방사능 물질을 탑재하고 있다. 또한 의료 시스템을 비롯한 새로운 정상 사고 분야가 등장했다.”
-‘후기’에서

목차
감사의 글
머리글
1장 스리마일 섬 원전의 정상 사고
2장 고위험 시스템으로서의 원전
3장 복잡성과 연계썽, 그리고 참사
4장 석유화학 공장
5장 항공기와 항공로
6장 해상 사고
7장 지상 시스템: 댐, 지진, 광산, 호수
8장 특수한 시스템: 우주탐사, 핵무기, DNA 재좃합
9장 고위험 시스템과의 공존
후기
주석
참고 문헌