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ISBN: 9788955967241
236쪽
155 x 225 (㎜)
지금 이책은
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책 소개
출판사 리뷰
▣ 책 소개
“큰 사건ㆍ사고의 원인이 되는 휴먼에러,
책임과 처벌이 아닌 새로운 방지 대책이 필요하다”
삼풍백화점 붕괴, 성수대교 붕괴, 세월호 침몰 사건 등, 우리는 늘 비극적인 큰 재난을 겪고 나서야 안전 문제를 소홀히 다루었음을 반성한다. 그리고 이러한 반성에는 휴먼에러, 즉 인적 과실에 대한 지적이 뒤따른다. 그러나 재난에서 비롯된 상처가 채 아물기도 전에 다른 사고가 연이어 발생하며 다시금 국민들을 충격에 빠트린다. 이렇듯 우리 사회에서 휴먼에러는 반복적으로 되풀이되며 큰 피해를 남기는 사고의 원인이 되...
▣ 책 소개
“큰 사건ㆍ사고의 원인이 되는 휴먼에러,
책임과 처벌이 아닌 새로운 방지 대책이 필요하다”
삼풍백화점 붕괴, 성수대교 붕괴, 세월호 침몰 사건 등, 우리는 늘 비극적인 큰 재난을 겪고 나서야 안전 문제를 소홀히 다루었음을 반성한다. 그리고 이러한 반성에는 휴먼에러, 즉 인적 과실에 대한 지적이 뒤따른다. 그러나 재난에서 비롯된 상처가 채 아물기도 전에 다른 사고가 연이어 발생하며 다시금 국민들을 충격에 빠트린다. 이렇듯 우리 사회에서 휴먼에러는 반복적으로 되풀이되며 큰 피해를 남기는 사고의 원인이 되고 있다.
사정이 이러한 만큼 이제는 휴먼에러에 접근하는 방법을 바꾸어야 한다. 휴먼에러를 방지하기 위해서는 책임과 처벌을 강화하기보다는 애초에 휴먼에러가 일어나지 않도록 환경을 조성하는 것이 더 효과적이라는 얘기다. 《휴먼에러를 줄이는 지혜》는 바로 이러한 내용을 담고 있다.
▣ 출판사 서평
“휴먼에러를 줄이려면, 실수를 반복하는 인간의 행동과 심리를
설계ㆍ점검ㆍ관리에 반영해야 한다!”
저자 나카타 도오루는 일본 산업기술종합연구소 주임연구원으로 휴먼에러 방지 연구에 매진하고 있는 공학자이다. 그는 휴먼에러는 원천 봉쇄하겠다고 마음먹는다고 해서 뜻대로 박멸할 수 있는 것이 아니며, 다각도의 유연한 접근을 통해 줄여가는 것이 최선이라고 말한다. 인간이 실수를 저지르는 이유는 각양각색이고 그에 관한 두뇌의 메커니즘도 완전히 밝혀진 바가 없기 때문에 휴먼에러를 완벽히 방지하는 ‘만병통치약’ 같은 것은 존재하지 않는다는 것이다.
이렇게 현실적인 한계를 인정하는 데서부터 ‘실현 가능하고’ ‘효율적’인 휴먼에러 방지 대책 수립이 가능해진다. 저자는 휴먼에러가 분야를 가리지 않고 일어난다는 점에서, 산업현장에서 일반사무 분야, 일상생활을 아우르며 실제 휴먼에러 사례를 보여주고 어떻게 대책을 세워야 하는지 설명한다. 그에 따르면, 처음부터 인간의 실수를 유발할 만한 설계를 지양하고, 실수를 보다 효과적으로 제어하는 점검, 관리 방법을 갖추어야 한다. 즉, 인간의 행동과 심리를 고려하여 휴먼에러를 방지할 수 있는 환경을 만들어야 한다.
또한 저자는 커다란 사고는 때로 전혀 예상하지 못한 원인에서 비롯되는 경우가 많다는 점을 지적하고, 과거 사례를 분석하여 활용할 것을 잊지 말아야 한다고 강조한다. 건축물, 시설물의 부실시공이나 관리 소홀 등 유사한 휴먼에러로 인한 재해가 반복해서 일어나는 우리 사회에서는 이러한 지적을 꼭 기억해야 한다.
추천글
- 신운철, 산업안전보건공단 안전연구실 실장
종종 큰 사고의 원인이 되는 휴먼에러는 어떻게 방지해야 할까? 저자는 휴먼에러를 유발하는 다양한 요인을 제시하며, 처음부터 인간의 성향과 심리를 고려한 시스템을 구축해야 사건과 사고도 막을 수 있다고 주장한다. 이는 이론에만 그치는 사고 방지 대책이 아니라 현실적인 접근법이라는 점에서 우리에게 시사하는 바가 크다.
- 박종훈, 울산대학교 산업안전센터 센터장
저자는 사고·재난 발생에 휴먼에러가 주요 원인으로 작용한다는 점에 착안하여 휴먼에러로 인한 사고 사례를 고찰한다. 그리고 휴먼에러를 자체를 방지하거나 휴먼에러로 인한 영향을 최소화하는 방법들을 소개한다. 이 책은 안전 분야 실무자뿐만 아니라 일반 독자들에게도 유익하며 보다 안전한 사회와 기업 문화를 형성하는 데 좋은 지침서가 될 것이다.
- 유희천, 포항공과대학교 산업경영공학과 교수
저자 소개
- 구분 : 저서
- 국적 : 일본
- 분류 : 과학/공학 저자
- 인기지수 : 12
일본 산업기술종합연구소(독립행정법인) 주임연구원, 공학박사. 안전공학, 특히 휴먼에러 방지 연구에 매진하고 있으며, 국제전기표준회의(IEC) 휴먼팩터와 기능안전그룹(SC 65AAHG16)에 가입하여 인적 요인과 산업안전의 국제 규격을 책정하는 일을 하고 있다. 주요 저서로는 《정보 누설의 90퍼센트는 당신이 무심코 저지르는 실수》(일본경제신문 출판사), 《휴먼에러를 방지하는 지혜》(아사히 문고), 《업무 실수를 무시하지마라》(광문신서) 등이 있다.
역자 소개
- 국적 : 대한민국
- 분류 : 과학/공학 저자 , 건강/의학 저자
- 인기지수 : 22
동덕여자대학교 일문과를 졸업하고, 동방대학원대학교에서 자연(심리)치유학을 공부했다. 현재 의학, 간호 관련 번역가로 활동하고 있다. 옮긴 책으로 《질환별 간호 과정》 2~4권, 《간호사 프로를 위한 기본 간호 기술》, 《환자 안전 WORKBOOK》,《환자 안전 RCA 분석 ImSAFER》, 《환자 안전 FMEA》 등이 있다.
- 국적 : 대한민국
- 분류 : 과학/공학 저자
- 인기지수 : 12
포항공과대학교에서 산업경영공학 박사학위를 받았으며, 인간공학기술사 자격을 취득하였다. 현재 울산대학교에서 인간공학, 안전공학과 같은 안전보건 관련 과목을 강의하고 있다. 산업안전보건공단의 기계안전분야 기준제정위원으로 활동하고 있으며, 울산대학교 안전공학연계전공을 주관하고 있다.
책 속에서
인간이 똑바로 정신을 차리고 일하면 어떤 사고도 막을 수 있다는 생각이 완전히 틀린 것은 아니다. 하지만 사고의 진정한 원인이 조작이 어려운 기계나 촉박한 일정 등임에도 불구하고, 사고 보고서를 쓰는 사람은 사고의 근원적인 원인과 배경 요인은 조사하지 않고 사고가 작업자의 잘못이라고 단정 짓는 일이 많다.
결과적으로, 사고가 일어나도 제대로 된 원인 파악은 되지 않고 직접 사고를 유발한 작업자만 질책이나 처벌을 받고 끝나는 것이다. 물론 실수를 하는 것은 바람직한 일이 아니다. 그렇지만 사고가 일어날 때마다 책임 추궁만 한다면 사고의 원인을 제대로 파악할 수 없다. 그러므로 휴먼에러는 가장 큰 사고 원인이 아니라 가장 흔하게 드러나는 사고의 양상이라고 생각하는 편이 훨씬 적절할 것이다. _p.20
“왜 깜빡하는 실수를 저질렀는가?””와 같이 대답할 수 없는 문제는 제쳐두고, ““왜 실수가 일어나는 동안 그것을 못보고 지나쳤는가?””라고 물어야 한다. 이렇게 실수를 제어하는 체제에 관련된 질문을 하면 사고의 분석이 쉬워진다. _p.27
춘추전국 시대의 정치가 고무는 이렇게 말했다. ““불은 맹렬하기 때문에 그 피해를 누구나 알고 있다. 그러므로 화재로 타 죽는 사람은 그리 많지 않다. 물은 약해 보이기 때문에 사람들은 그 위협을 가볍게 여기고 물에서 논다. 그래서 익사하는 사람이 많다.”” _p.68
사고를 방지하는 가장 좋은 방법은 이상 발생 시에 시간 여유를 충분히 확보하는 것이다. 이를 위해서는 작업을 일단 멈추고 생각할 수 있도록 작업 과정을 개선해야 한다. 예를 들어, 크레인을 이용한 화물 적재 작업에서는 짐이 지면에서 떨어지는 순간에 일단 작업을 멈추고 매단 짐에 이상이 없는지를 점검한다. 점검하는 데 몇 초가 걸려도 상관없다. 이렇게 작업 순서에 생각하는 시간을 주는 단락이 작업 순서에 포함되어있으면, 작업 전체에 여유가 생겨 사고의 싹을 제거하기 쉽다. _p.216
결과적으로, 사고가 일어나도 제대로 된 원인 파악은 되지 않고 직접 사고를 유발한 작업자만 질책이나 처벌을 받고 끝나는 것이다. 물론 실수를 하는 것은 바람직한 일이 아니다. 그렇지만 사고가 일어날 때마다 책임 추궁만 한다면 사고의 원인을 제대로 파악할 수 없다. 그러므로 휴먼에러는 가장 큰 사고 원인이 아니라 가장 흔하게 드러나는 사고의 양상이라고 생각하는 편이 훨씬 적절할 것이다. _p.20
“왜 깜빡하는 실수를 저질렀는가?””와 같이 대답할 수 없는 문제는 제쳐두고, ““왜 실수가 일어나는 동안 그것을 못보고 지나쳤는가?””라고 물어야 한다. 이렇게 실수를 제어하는 체제에 관련된 질문을 하면 사고의 분석이 쉬워진다. _p.27
춘추전국 시대의 정치가 고무는 이렇게 말했다. ““불은 맹렬하기 때문에 그 피해를 누구나 알고 있다. 그러므로 화재로 타 죽는 사람은 그리 많지 않다. 물은 약해 보이기 때문에 사람들은 그 위협을 가볍게 여기고 물에서 논다. 그래서 익사하는 사람이 많다.”” _p.68
사고를 방지하는 가장 좋은 방법은 이상 발생 시에 시간 여유를 충분히 확보하는 것이다. 이를 위해서는 작업을 일단 멈추고 생각할 수 있도록 작업 과정을 개선해야 한다. 예를 들어, 크레인을 이용한 화물 적재 작업에서는 짐이 지면에서 떨어지는 순간에 일단 작업을 멈추고 매단 짐에 이상이 없는지를 점검한다. 점검하는 데 몇 초가 걸려도 상관없다. 이렇게 작업 순서에 생각하는 시간을 주는 단락이 작업 순서에 포함되어있으면, 작업 전체에 여유가 생겨 사고의 싹을 제거하기 쉽다. _p.216
목차
목차
머리말
제1장 휴먼에러의 파악 방법과 대책 세우기
1. 안전 최대의 적, 휴먼에러
(1) 휴먼에러가 사고의 최대 원인일까?
(2) 휴먼에러에 의한 사고가 큰 피해를 남기다
(3) 편리해지면 사고가 잦아진다
(4) 중요한 시스템일수록 휴먼에러에 취약하다
2. 사전 방지 대책 수립 시의 주지 사항
(1) 원인 규명은 큰 의미가 없다
(2) 원인 규명보다 방어체제 평가가 필요하다
(3) 이상 감지 능력이 약한 사람은 누구일까?
(4) 직원의 숙련도를 최상급으로 육성하라
3. 실수를 방지하는 시각적 효과
(1) 출현 특징을 활용하라
(2) 출현 특징은 정리된 상태에서 나타난다
(3) 제대로 된 표를 사용해야 한다
(4) 표형 매뉴얼이 사용하기 쉽다
4. 망각의 실수를 방지하는 작업의 일원화
(1) 일하다가 깜빡하는 실수는 왜 일어날까?
(2) 완성품 제조 과정에서 대기합류를 없애라
(3) 일원화와 구획화를 활용한다
5. 말로 인한 착각과 혼동을 방지하는 방법
(1) 혼동을 피하는 명칭을 사용하라
(2) 오해를 부르는 표기가 실수를 부른다
(3) 지시가 정반대의 착각을 유발할 수도 있다
(4) 정확한 의미를 전달하는 언어 습관을 키워라
6. 잘못된 선택을 방지하는 방법
(1) 선택의 기회는 적을수록 좋다
(2) 좌우를 고를 때에도 실수는 일어난다
(3) 오른쪽, 왼쪽을 혼동하는 일을 어떻게 막을까?
7. 규칙의 배경과 근거 알기
(1) 스푼의 수수께끼를 알아보자
(2) 규칙도 그 배경을 알아야 지킨다
(3) 오랏줄 색깔에도 이유가 있었다
(4) 열면 안 되는 상자에도 담을 것이 있다
(5) 엄숙함은 조심성을 더한다
(6) 두려움은 경고의 효과를 높인다
(7) 통계 수치가 의외일 때는 의문을 품어라
8. 확실한 점검과 확인을 위한 방법
(1) 인간은 미덥지 못하다
(2) 확인 시 매번 접근법을 바꾼다
(3) 정확도를 높이는 단서를 늘린다
(4) 관리감독자가 의미를 알 수 있게 한다
(5) 사전준비를 철저히 한다
(6) 상태를 표시하는 물건을 이용한다
9. 과거에 발생한 재해의 활용
(1) 어설픈 대책은 재앙을 부른다
(2) 두 가지 수형도를 이용한다
(3) 사건수 분석법(ETA)을 알아보자
(4) 결함수 분석법(FTA)을 알아보자
(5) 두 수형도를 함께 활용하라
10. 문제에 대처하는 방법
(1) 문제 해결 시에는 신중하게 접근해야 한다
(2) 문제 해결을 위한 다양한 접근법을 알아보자
(3) 팩스 전송이 잘못된 경우를 예로 들어보자
(4) 대책 선택 시에는 타당성을 추구하라
(5) 횡단적인 인맥을 활용하라
11. 착각을 부르는 현장의 실태
(1) 현장의 감각에는 오류가 없는가?
(2) 사고가 많은 계절은 따로 있는 것이 아니다
(3) 사고가 많은 시간대는 언제일까?
(4) 사고를 당하기 쉬운 사람은 누구일까?
(5) 추락 사고에 대한 섭입견을 알아보자
(6) 현장 감각과 통계 수치가 다른 이유는 무엇일까?
12. 칭찬을 통한 작업 과정의 개선
(1) 호손 효과를 발견하다
(2) 마음이 통하는 사람들이 성과를 낸다
(3) 누군가가 보고 있으면 열심히 일할까?
(4) 사적 감정을 경계하는 공평한 규칙을 만들어라
(5) 사고율이 낮은 항공모함은 어떻게 운영될까?
(6) 부서의 틀을 뛰어넘어 일하라
(7) 인간은 기계가 아니다
제2장 사례로 살펴보는 휴먼에러 대책
1. 차량 출입구에서 일어나는 교통사고
(1) 왼쪽 차선에 내재된 위험성에 주의하라
(2) 예상치 못한 끼어들기로 사고가 일어나다
(3) 사고 후에 어떤 안전 대책이 생겼을까?
(4) 교통안전의 비결을 알아보자
2. 끼이는 사고
(1) 유모차에 손가락이 끼이는 사고가 일어나다
(2) 사고의 배경과 원인을 제대로 전달해야 한다
(3) 전동침대에 팔이 끼이는 사고가 일어나다
(4) 끼이는 사고는 왜 일어날까?
3. 대학입학시험문제지 배포 시에 일어난 실수
_큰 사고의 원인이 된 여러 가지 문제
4. 식품공장에서 일어나는 사고
(1) 롤러에 손이 끼이는 사고를 방지하라
(2) 재료 배합이 잘못되는 사고를 방지하라
5. 건조물 관련 사고
(1) 철거 작업 시에는 철거물의 특성을 알아야 한다
(2) 사소한 일에도 주의를 기울여야 한다
(3) 건조물 안의 상황을 파악해야 한다
6. ‘설마’가 부른 추락 사고
(1) 상식은 생각만큼 상식적이지 않다
(2) 섣부른 작업이 사고를 부른다
(3) 지역과 상황에 맞는 설계가 중요하다
(4) 커뮤니케이션에 노력하라
7. 챌린저호 폭발 사고
(1) 패킹으로 게거품 문제를 막다
(2) 공중 폭발이 TV로 중계되다
(3) 사고 조사가 이루어지다
(4) 과소평가된 게거품 문제가 참사를 일으키다
8. 방사선 치료기 관련 사고
(1) 다기능 기기가 사고를 부른다
(2) 환자에게 허용치를 초과한 방사선을 쏘이다
(3) ‘8초의 함정’이 사고를 일으키다
(4) 버그는 현상을 왜곡한다
(5) 휴먼에러는 양산될 수 있다!
9. 시간을 착각한 방송 사고
(1) 방송국은 의외로 아날로그적이다
(2) 프로그램이 잘못 방영되다
(3) 명확한 시각화가 중요하다
(4) 고가 시스템에 의지하지 마라
10. 삼십억 사건
(1) 권위를 내세우며 속이다
(2) 간단한 기술로도 공격할 수 있다
(3) 경찰을 사칭하는 수법을 쓰다
(4) 정박 효과를 경계하라
11. 미카와시마 역 철도 사고
(1) 철도 사고가 수많은 사망자를 내다
(2) 선례를 활용하지 못하여 참사가 일어나다
(3) 사고의 교훈을 활용해야 한다
12. 순양함 인디애나폴리스 격침 사건
(1) 고속 기능으로 극비 임무를 맡다
(2) 인기 군함이 방치되다
(3) SOS 신호가 무시되다
(4) 은폐와 책임의 강요가 이어지다
머리말
제1장 휴먼에러의 파악 방법과 대책 세우기
1. 안전 최대의 적, 휴먼에러
(1) 휴먼에러가 사고의 최대 원인일까?
(2) 휴먼에러에 의한 사고가 큰 피해를 남기다
(3) 편리해지면 사고가 잦아진다
(4) 중요한 시스템일수록 휴먼에러에 취약하다
2. 사전 방지 대책 수립 시의 주지 사항
(1) 원인 규명은 큰 의미가 없다
(2) 원인 규명보다 방어체제 평가가 필요하다
(3) 이상 감지 능력이 약한 사람은 누구일까?
(4) 직원의 숙련도를 최상급으로 육성하라
3. 실수를 방지하는 시각적 효과
(1) 출현 특징을 활용하라
(2) 출현 특징은 정리된 상태에서 나타난다
(3) 제대로 된 표를 사용해야 한다
(4) 표형 매뉴얼이 사용하기 쉽다
4. 망각의 실수를 방지하는 작업의 일원화
(1) 일하다가 깜빡하는 실수는 왜 일어날까?
(2) 완성품 제조 과정에서 대기합류를 없애라
(3) 일원화와 구획화를 활용한다
5. 말로 인한 착각과 혼동을 방지하는 방법
(1) 혼동을 피하는 명칭을 사용하라
(2) 오해를 부르는 표기가 실수를 부른다
(3) 지시가 정반대의 착각을 유발할 수도 있다
(4) 정확한 의미를 전달하는 언어 습관을 키워라
6. 잘못된 선택을 방지하는 방법
(1) 선택의 기회는 적을수록 좋다
(2) 좌우를 고를 때에도 실수는 일어난다
(3) 오른쪽, 왼쪽을 혼동하는 일을 어떻게 막을까?
7. 규칙의 배경과 근거 알기
(1) 스푼의 수수께끼를 알아보자
(2) 규칙도 그 배경을 알아야 지킨다
(3) 오랏줄 색깔에도 이유가 있었다
(4) 열면 안 되는 상자에도 담을 것이 있다
(5) 엄숙함은 조심성을 더한다
(6) 두려움은 경고의 효과를 높인다
(7) 통계 수치가 의외일 때는 의문을 품어라
8. 확실한 점검과 확인을 위한 방법
(1) 인간은 미덥지 못하다
(2) 확인 시 매번 접근법을 바꾼다
(3) 정확도를 높이는 단서를 늘린다
(4) 관리감독자가 의미를 알 수 있게 한다
(5) 사전준비를 철저히 한다
(6) 상태를 표시하는 물건을 이용한다
9. 과거에 발생한 재해의 활용
(1) 어설픈 대책은 재앙을 부른다
(2) 두 가지 수형도를 이용한다
(3) 사건수 분석법(ETA)을 알아보자
(4) 결함수 분석법(FTA)을 알아보자
(5) 두 수형도를 함께 활용하라
10. 문제에 대처하는 방법
(1) 문제 해결 시에는 신중하게 접근해야 한다
(2) 문제 해결을 위한 다양한 접근법을 알아보자
(3) 팩스 전송이 잘못된 경우를 예로 들어보자
(4) 대책 선택 시에는 타당성을 추구하라
(5) 횡단적인 인맥을 활용하라
11. 착각을 부르는 현장의 실태
(1) 현장의 감각에는 오류가 없는가?
(2) 사고가 많은 계절은 따로 있는 것이 아니다
(3) 사고가 많은 시간대는 언제일까?
(4) 사고를 당하기 쉬운 사람은 누구일까?
(5) 추락 사고에 대한 섭입견을 알아보자
(6) 현장 감각과 통계 수치가 다른 이유는 무엇일까?
12. 칭찬을 통한 작업 과정의 개선
(1) 호손 효과를 발견하다
(2) 마음이 통하는 사람들이 성과를 낸다
(3) 누군가가 보고 있으면 열심히 일할까?
(4) 사적 감정을 경계하는 공평한 규칙을 만들어라
(5) 사고율이 낮은 항공모함은 어떻게 운영될까?
(6) 부서의 틀을 뛰어넘어 일하라
(7) 인간은 기계가 아니다
제2장 사례로 살펴보는 휴먼에러 대책
1. 차량 출입구에서 일어나는 교통사고
(1) 왼쪽 차선에 내재된 위험성에 주의하라
(2) 예상치 못한 끼어들기로 사고가 일어나다
(3) 사고 후에 어떤 안전 대책이 생겼을까?
(4) 교통안전의 비결을 알아보자
2. 끼이는 사고
(1) 유모차에 손가락이 끼이는 사고가 일어나다
(2) 사고의 배경과 원인을 제대로 전달해야 한다
(3) 전동침대에 팔이 끼이는 사고가 일어나다
(4) 끼이는 사고는 왜 일어날까?
3. 대학입학시험문제지 배포 시에 일어난 실수
_큰 사고의 원인이 된 여러 가지 문제
4. 식품공장에서 일어나는 사고
(1) 롤러에 손이 끼이는 사고를 방지하라
(2) 재료 배합이 잘못되는 사고를 방지하라
5. 건조물 관련 사고
(1) 철거 작업 시에는 철거물의 특성을 알아야 한다
(2) 사소한 일에도 주의를 기울여야 한다
(3) 건조물 안의 상황을 파악해야 한다
6. ‘설마’가 부른 추락 사고
(1) 상식은 생각만큼 상식적이지 않다
(2) 섣부른 작업이 사고를 부른다
(3) 지역과 상황에 맞는 설계가 중요하다
(4) 커뮤니케이션에 노력하라
7. 챌린저호 폭발 사고
(1) 패킹으로 게거품 문제를 막다
(2) 공중 폭발이 TV로 중계되다
(3) 사고 조사가 이루어지다
(4) 과소평가된 게거품 문제가 참사를 일으키다
8. 방사선 치료기 관련 사고
(1) 다기능 기기가 사고를 부른다
(2) 환자에게 허용치를 초과한 방사선을 쏘이다
(3) ‘8초의 함정’이 사고를 일으키다
(4) 버그는 현상을 왜곡한다
(5) 휴먼에러는 양산될 수 있다!
9. 시간을 착각한 방송 사고
(1) 방송국은 의외로 아날로그적이다
(2) 프로그램이 잘못 방영되다
(3) 명확한 시각화가 중요하다
(4) 고가 시스템에 의지하지 마라
10. 삼십억 사건
(1) 권위를 내세우며 속이다
(2) 간단한 기술로도 공격할 수 있다
(3) 경찰을 사칭하는 수법을 쓰다
(4) 정박 효과를 경계하라
11. 미카와시마 역 철도 사고
(1) 철도 사고가 수많은 사망자를 내다
(2) 선례를 활용하지 못하여 참사가 일어나다
(3) 사고의 교훈을 활용해야 한다
12. 순양함 인디애나폴리스 격침 사건
(1) 고속 기능으로 극비 임무를 맡다
(2) 인기 군함이 방치되다
(3) SOS 신호가 무시되다
(4) 은폐와 책임의 강요가 이어지다
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